Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera ter acesso garantido a cuidados médicos de qualidade, especialmente quando há indicação para cirurgias importantes. Contudo, uma dúvida comum entre beneficiários é: o plano de saúde pode recusar cirurgia reparadora? Essa questão tem gerado discussões e, infelizmente, afetado diretamente a saúde física e emocional de muitos pacientes. A recusa desse tipo de procedimento, quando indicado por um médico, pode representar não apenas uma violação contratual, mas também um grave desrespeito aos direitos fundamentais do paciente.
Neste artigo, vamos esclarecer em quais casos o plano pode tentar recusar a cirurgia reparadora, por que essa negativa é, muitas vezes, indevida e o que o consumidor pode fazer para garantir o tratamento necessário.
A cirurgia reparadora tem como principal finalidade restaurar a função ou a estética de uma parte do corpo afetada por doença, acidente, malformação ou procedimento anterior. Diferente de procedimentos puramente estéticos, as cirurgias reparadoras possuem caráter funcional e terapêutico, sendo recomendadas para melhorar a qualidade de vida e, em muitos casos, até salvar vidas.
Alguns exemplos de cirurgias reparadoras comuns incluem:
Essas cirurgias, na maioria das vezes, têm prescrição médica e são parte essencial do tratamento de saúde. Portanto, não podem ser tratadas como procedimentos estéticos opcionais.
Muitas operadoras de plano de saúde utilizam argumentos genéricos para tentar recusar a cobertura de cirurgias reparadoras. Os mais comuns são:
Essas justificativas, no entanto, precisam ser analisadas com cuidado. A maioria das negativas ocorre sem uma análise real do caso clínico do paciente e desconsidera o laudo médico detalhado que comprova a necessidade da cirurgia.
A resolução nº 428 da ANS, por exemplo, determina que o plano de saúde deve cobrir a reconstrução mamária bilateral, inclusive da mama sadia, após uma mastectomia por câncer. Ou seja, mesmo que uma das mamas não tenha sido afetada, o plano é obrigado a cobrir a simetrização para fins reparadores.
O mesmo vale para cirurgias pós-bariátricas. Se houver indicação médica com base em problemas como infecções de pele, hérnias ou dificuldade de locomoção, a remoção de excesso de pele deixa de ser estética e passa a ser considerada terapêutica, obrigando o plano a cobrir o procedimento.
Sim. O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) representa uma cobertura mínima obrigatória, e não uma lista limitadora. Isso significa que, embora um procedimento não esteja listado, ele pode ser coberto se houver recomendação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes no rol.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, ele não esgota todas as possibilidades de tratamento. Assim, com uma boa fundamentação médica, é possível exigir judicialmente a realização da cirurgia, mesmo fora do rol.
Receber uma negativa pode ser frustrante, mas o paciente não deve desistir. Existem caminhos legais para reverter a decisão da operadora. Veja os passos recomendados:
A operadora é obrigada, por lei (Resolução ANS nº 395/2016), a fornecer a justificativa por escrito da recusa. Esse documento deve explicar o motivo da negativa com base no contrato e na legislação vigente.
Junte laudos médicos, relatórios detalhados, exames e a prescrição da cirurgia. Esses documentos são essenciais para demonstrar a necessidade clínica e reforçar que o procedimento é reparador e não estético.
Se a operadora não resolver administrativamente, você pode registrar uma denúncia na ANS (pelo site ou telefone) e também no Procon. Isso gera pressão e aumenta as chances de resolução.
Caso o problema persista, o ideal é procurar uma advogada especialista em planos de saúde, que poderá entrar com uma ação judicial pedindo liminar para realização da cirurgia com urgência.
Sim. Com o auxílio de uma advogada experiente, é possível entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), exigindo que o plano autorize a cirurgia de forma imediata, sob pena de multa.
A Justiça, em muitos casos, entende que a negativa da cirurgia é abusiva e fere o direito à saúde e à dignidade da pessoa. Assim, decisões favoráveis ao paciente são frequentes, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico ou abalo emocional grave.
Além disso, em alguns processos, a operadora pode ser condenada a pagar indenização por danos morais, já que a recusa injustificada gera sofrimento e afeta diretamente a qualidade de vida do paciente.
Sim, e é justamente esse o ponto de maior conflito. Muitas operadoras tentam classificar procedimentos como “meramente estéticos” para evitar a cobertura. No entanto, a diferença entre estética e reparação está na finalidade do procedimento.
Se o médico indicar que a cirurgia é necessária para restaurar funções físicas, aliviar dores, tratar infecções, melhorar a mobilidade ou recuperar a autoestima afetada por uma doença ou acidente, ela é considerada reparadora. E, nesse caso, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, mesmo que alegue o contrário.
Negar uma cirurgia reparadora, com laudo médico, é uma prática abusiva que coloca a saúde do paciente em risco e contraria a legislação brasileira. O paciente tem o direito de exigir tratamento digno e adequado, seja pela via administrativa ou judicial.
Se você está passando por isso, ou conhece alguém enfrentando esse tipo de negativa, não aceite passivamente. Entenda seus direitos e busque ajuda especializada para garantir o que é seu por direito.
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